top of page

HEALTH DECLARATION

פרק א' – הצהרת בטיחות
 
מגוון הפעילויות במתחם:
מתקני נינג'ה, קיר נינג'ה ומגה קיר נינג'ה, מקבילים אולימפיים, טבעות, ומגוון פעילויות ספורטיביות מגוונות כמו משחקי כדור, קפיצות בין מתחים ועוד.
על כל המשתתפים הנכנסים למתחם במטרה להשתתף בפעילות ישנה חובה להיות במצב בריאותי פיזי ומצב נפשי תקין המאפשר להם לבצע את הפעילות בבטחה.
על כל משתתף ו/או בגיר אשר רוכש בעבור משתתפים קטינים, להפעיל שיקול דעת על סמך מצבו הרפואי פיזי/נפשי שלו ושל מי שהוא מאשר את טופס תנאי ההשתתפות זה בשמם, שכל משתתף כשיר לפעילות אותה מציע המתחם.
החברה אינה אחראית ולא יכולה להיות אחראית על מצבו הרפואי של כל משתתף ו/או על כל נזק  מכל סוג שהוא אשר ייגרם למי מהמשתתפים בעקבות מצבם הרפואי.
אני הח”מ מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת בשמי ובשם כל אלו עבורם אני חותם על הצהרה זאת עבור הכניסה למתחם כי מצבי ומצבם הבריאותי הגופני תקין וכי אין לי ולהם כל מגבלה פיזית ו/או בריאותית לביצוע פעילות במתקנים ו/או בפעילויות שהמתחם וצוות המאמנים מציע וכפי שאבחר ושיבחרו לבצע.
אני מצהיר/ה כי במקרה של משתתפים קטינים ובמידה ואני לא האפוטרופוס החוקי שלהם, כי קיבלתי את הסכמתם להשתתפות הקטינים בפעילות מסוג זה עפ”י הדין וכחוק. ידוע לי כי במידה ולא קיבלתי את הסכמתם כאמור לפי החוק, לא תהיה לי ו/או למי מהמשתתפים עילה ו/או דרישה כנגד החברה.
אני מצהיר/ה בזאת כי הבנתי את מהות הפעילות המוצעת במתחם ואני או מי שאני חותם עבורו מסוגלים לעסוק בפעילות האתגרית הספורטיבית אותה מציע המתחם.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת כי אני ומי שאני חותם עבורו ויתר המשתתפים מתחייבים להישמע להוראות הצוות לגבי כללי המתקנים ואופי השימוש במתקני המתחם.
כמו כן  אני מצהיר/ה ומאשר/ת כי אקיים את כל הוראות הבטיחות וכן את ההגבלות הקיימות לגבי גיל, גובה, משקל במתקנים מסוימים, אשר ייאמרו במפורש על ידי צוות המקום.
בחתימתי על טופס זה, אני מוותר על כל טענה ו/או תביעה מכל סוג שהיא נגד חברת וולפיט ספורט בע”מ ו/או מי מעובדיה ו/או מנהליה ו/או בעליה ו/או מי מטעמה. הוויתור הנ”ל הינו בגין כל נזק העלול להיגרם לי ולמשתתפים כתוצאה מאי נכונות הצהרתי לעיל ו/או כתוצאה מהפרה שלי ו/או של המשתתפים את דרישות ונהלי המתחם.
אני מודע לכך שצוות המתחם וההנהלה אינו אחראי על אובדן ו/או גניבת חפצים ודברי ערך שהושארו ללא השגחה.

הצהרת משתתפ/ת

תאריך לידה
יום
חודש
שנה
האם את/ה לוקח/ת תרופות על בסיס קבוע
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מבעיות לב, כאבים בחזה
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר משבץ?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מיתר לחץ דם (מעל 90-140)?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר ממחלה כרונית?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מקושי בזמן פעילות גופנית?
כן
לא
האם קיבלת עצה מרופא להימנע מפעילות גופנית?
כן
לא
האם עשית ניתוח בשנה האחרונה?
כן
לא
האם היית בהיריון בשנה האחרונה, או כעת?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר ממחלות ריאה או קשיי נשימה?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מבעיות גב תחתון ו/או צוואר?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מכאבי שרירים, בעיות במפרקים?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר משבר באחת מעצמות הגוף?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מפריקת כתף או קרע בכתף?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מסוכרת או בעיה בבלוטת התריס?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מעישון סיגריות?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מכולסטרול גבוה, רמת שומנים גבוהה בדם?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מהשמנת יתר?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מהיסטוריה של בעיות לב במשפחה הקרובה (אב מתחת לגיל 55)?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר מבקע (הרניה) או מצב אחר שעשוי להחמיר מהרמת משקולות?
כן
לא
האם הנך נמצא/ת בדיאטה חריפה (מתחת ל-1200 קלוריות ביום)?
כן
לא
האם הנך סובל/ת או סבלת בעבר ממחלת הנפילה?
כן
לא

הצהרה אישית: הנני מצהיר/ה כי אני במצב פיזי טוב וכי אינני סובל/ת מבעיות רפואיות העלולות לסכן אותי כתוצאה מאימון כושר וכי אני מסוגל/ת לעסוק באימון פאסיבי או אקטיבי וכי האימון כאמור לא יפגע בבריאותי, ביטחוני, נוחיותי או מצבי הפיזי.

 

הצהרה עבור קטין: הנני מצהיר/ה כי הקטין עבורו אני חותם במצב פיזי טוב וכי היא/הוא איננו סובל מבעיות רפואיות העלולות לסכן אותה/אותו כתוצאה מאימון כושר וכי היא/הוא מסוגל/ת לעסוק באימון פאסיבי או אקטיבי וכי האימון כאמור לא יפגע בבריאותו, ביטחונו, נוחיותו או מצבו הפיזי.

נבחר מצב שרטוט. כדי לשרטט צריך עכבר או משטח מגע. לנגישות באמצעות מקלדת, יש לבחור באפשרות "הקלדה" או "העלאה".
bottom of page